この請求書は業務上被災した従業員が労災指定病院等以外の病院、診療所、薬局等で治療を受けた場合にその病院等に支払った費用を請求するときに提出するものです。なお、接骨院、薬局等で治療を受ける場合のほか、健康保険等で治療を受けてしまった場合の労災への切り換え手続きについてもこの費用請求書を使用します。
- 提出先 所轄労働基準監督署
- 提出部数 1 部
- 添付書類 支払った治療費等の領収書
労災保険給付関係請求書等ダウンロードについて
○請求書等のうち、OCR様式については、印刷する前に、注意事項を必ずお読みいただきますようお願いいたします。
※「OCR様式」とは、手書きの文字をOCR（光学式文字読取装置）という機械で読み取るための入力帳票です。
柔道整復師（接骨院）による施術を受けた場合
この請求書は接骨院等で施術を受けた場合に提出するものです。
- 提出先 施術を受けている接骨院等
- 提出部数 1 部
労災保険給付関係請求書等ダウンロードについて
○請求書等のうち、OCR様式については、印刷する前に、注意事項を必ずお読みいただきますようお願いいたします。
※「OCR様式」とは、手書きの文字をOCR（光学式文字読取装置）という機械で読み取るための入力帳票です。
非指定の薬局から薬剤の支給を受けた場合
この請求書は診療を行った医師の指示のもとに非指定の薬局から薬剤の支給を受けた場合に提出するものです。
- 提出先 所轄労働基準監督署
- 提出部数 1 部
- 添付書類 支払った薬代の領収書
労災保険給付関係請求書等ダウンロードについて
○請求書等のうち、OCR様式については、印刷する前に、注意事項を必ずお読みいただきますようお願いいたします。
※「OCR様式」とは、手書きの文字をOCR（光学式文字読取装置）という機械で読み取るための入力帳票です。