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(5)休業(補償)給付支給請求書 休業特別支給金支給申請書

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(5)休業(補償)給付支給請求書 休業特別支給金支給申請書

この請求書は業務上負傷し、又は疾病にかかった労働者が、療養中働くことができないため賃金を受けていない場合であって、休業(補償)給付の支給を受けようとするときに提出するものです。なお給付は休業4 日目から支給されますので、最初の3日間については事業主が補償を行うこととなっています。(通勤災害の場合は除く)

  • 提出先 所轄労働基準監督署
  • 提出部数 1 部
添付書類が必要なケース 名称 添付書類
請求人が特別加入者の場合 特別加入者の治療及び休業状況について 請求時毎
請求人の賃金形態が完全月給制の場合 月給制労働者の賃金支払状況について(+出勤簿・賃金台帳) 初回のみ
傷病が腰痛症又は腱鞘炎である場合 災害発生状況報告書 初回のみ
(1)入社から2週間未満のケガで、その間に1日も休んでいない(満稼働)場合
(2)入社当日のケガの場合
(3)月給制の場合で、欠勤があっても基本給、手当等を全額支払っている場合
平均賃金決定申請書 初回のみ




労災保険給付関係請求書等ダウンロードについて

○請求書等のうち、OCR様式については、印刷する前に、注意事項を必ずお読みいただきますようお願いいたします。
※「OCR様式」とは、手書きの文字をOCR(光学式文字読取装置)という機械で読み取るための入力帳票です。

まずは、注意事項をご確認ください。 (厚生労働省のサイトへ)



通勤災害に関する事項

負傷・疾病の発生が通勤、帰宅途中のものについては請求書提出時に「通勤災害に関する事項」を提出します。





労災保険給付関係請求書等ダウンロードについて

○請求書等のうち、OCR様式については、印刷する前に、注意事項を必ずお読みいただきますようお願いいたします。
※「OCR様式」とは、手書きの文字をOCR(光学式文字読取装置)という機械で読み取るための入力帳票です。

まずは、注意事項をご確認ください。 (厚生労働省のサイトへ)