この請求書は業務上負傷し、又は疾病にかかった労働者が、療養中働くことができないため賃金を受けていない場合であって、休業（補償）給付の支給を受けようとするときに提出するものです。なお給付は休業4 日目から支給されますので、最初の3日間については事業主が補償を行うこととなっています。（通勤災害の場合は除く）
- 提出先 所轄労働基準監督署
- 提出部数 1 部
| 添付書類が必要なケース | 名称 | 添付書類 |
|---|---|---|
| 請求人が特別加入者の場合 | 特別加入者の治療及び休業状況について | 請求時毎 |
| 請求人の賃金形態が完全月給制の場合 | 月給制労働者の賃金支払状況について（+出勤簿・賃金台帳） | 初回のみ |
| 傷病が腰痛症又は腱鞘炎である場合 | 災害発生状況報告書 | 初回のみ |
| （1）入社から2週間未満のケガで、その間に1日も休んでいない（満稼働）場合 （2）入社当日のケガの場合 （3）月給制の場合で、欠勤があっても基本給、手当等を全額支払っている場合 |
平均賃金決定申請書 | 初回のみ |
労災保険給付関係請求書等ダウンロードについて
○請求書等のうち、OCR様式については、印刷する前に、注意事項を必ずお読みいただきますようお願いいたします。
※「OCR様式」とは、手書きの文字をOCR（光学式文字読取装置）という機械で読み取るための入力帳票です。
通勤災害に関する事項
負傷・疾病の発生が通勤、帰宅途中のものについては請求書提出時に「通勤災害に関する事項」を提出します。
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※「OCR様式」とは、手書きの文字をOCR（光学式文字読取装置）という機械で読み取るための入力帳票です。