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(1)療養(補償)給付たる療養の給付請求書

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(1)療養(補償)給付たる療養の給付請求書

療養(補償)給付たる療養の給付請求書様式第5号(業務上災書用)

この請求書は業務上被災した従業員が労災指定病院等で治療を受けようとする場合に提出するものです。「療養補償給付」には治療費、入院の費用など通常療養のために必要なものは全部含まれており、この請求書を提出しておけばその傷病がなおるまで無料で療養を受けられます。

  • 提出先 治療を受けようとする(受けている)指定病院
  • 提出部数 1 部





労災保険給付関係請求書等ダウンロードについて

○請求書等のうち、OCR様式については、印刷する前に、注意事項を必ずお読みいただきますようお願いいたします。
※「OCR様式」とは、手書きの文字をOCR(光学式文字読取装置)という機械で読み取るための入力帳票です。

まずは、注意事項をご確認ください。 (厚生労働省のサイトへ)






療養給付たる療養の給付請求書様式第16号-3(通勤災害用)

この請求書は通勤途上で従業員が被災した場合に業務上災害と同様、労災指定病院等で治療を受けようとする場合に提出します。 通勤とは従業員が就業に関し、住居と就業場所との間を合理的な経路及び方法により往復することをいい、業務的な性質を有するものは除かれます。但し、通勤、帰宅の途中で映画館に立ち寄ったり、飲酒したりするなど長時間にわたり、直接日常生活上必要とは考えられない行為が通勤、帰宅途中で行われた場合には、その間及びその後の往復については通勤災害とは認められません。

  • 提出先 治療を受けようとする(受けている)指定病院
  • 提出部数 1 部







労災保険給付関係請求書等ダウンロードについて

○請求書等のうち、OCR様式については、印刷する前に、注意事項を必ずお読みいただきますようお願いいたします。
※「OCR様式」とは、手書きの文字をOCR(光学式文字読取装置)という機械で読み取るための入力帳票です。

まずは、注意事項をご確認ください。 (厚生労働省のサイトへ)